Cours - Fonctions rénales

Unité morphologique du rein

L’unité morphologique du parenchyme rénal est le néphron.
C’est l’unité fonctionnelle du rein, responsable de la filtration du sang.

L’examen permettant d’évaluer le fonctionnement des néphrons est le débit de filtration glomérulaire (DFG), mesuré par la biologie sanguine.

Rôle et fonctions des reins

Rôle principal

Les reins assurent l’homéostasie du milieu intérieur, c’est-à-dire :

  • Le maintien du volume des liquides

  • Le maintien de la composition ionique

  • L’équilibre acido-basique

Fonctions exocrines

  • Élimination des déchets métaboliques :

    • Urée

    • Créatinine

    • Acide urique

    • Toxines

    • Médicaments

Fonctions endocrines

  • Système rénine–angiotensine–aldostérone : régulation de la pression artérielle et de la rétention hydrosodée

  • Prostaglandines intrarénales : actions vaso-constrictrices ou vaso-dilatatrices

  • Érythropoïétine : fabrication des globules rouges

  • Activation de la vitamine D

  • Participation à la dégradation des hormones (insuline, glucagon, PTH)

Définition de l’insuffisance rénale

L’insuffisance rénale correspond à une diminution partielle ou totale des capacités d’épuration du rein.

Définition et normes du DFG

Le DFG est le volume de liquide filtré par le rein par unité de temps.

Valeurs de référence

  • Créatinine homme : 80 à 115 µmol/L

  • Créatinine femme : 60 à 115 µmol/L

  • Clairance de la créatinine : > 90 mL/min/m²

Différence entre IRA et IRC

Insuffisance rénale aiguë (IRA)

  • Baisse brutale de la filtration glomérulaire

  • Élévation rapide de la créatinine

Insuffisance rénale chronique (IRC)

  • Dégradation lente, progressive et irréversible de la filtration glomérulaire

Éléments en faveur d’une IRC

  • Anémie

  • Hypocalcémie

  • Atrophie rénale bilatérale

Stades et définition de l’insuffisance rénale chronique

L’IRC est définie comme une diminution progressive et irréversible des fonctions excrétrices et endocriniennes du rein.

Conséquences biologiques de l’insuffisance rénale

  • Élévation de l’urée

  • Élévation de la créatinine

  • Acidose métabolique

  • Rétention hydrosodée

  • Défaut de concentration des urines

  • Hyperkaliémie (surtout aux stades avancés)

  • Anémie normochrome normocytaire

  • Trouble de l’hémostase

  • Hyperuricémie

Étiologies de l’insuffisance rénale aiguë

Il existe 3 types d’IRA :

1. IRA fonctionnelle (pré-rénale)

Causes :

  • Pertes digestives (vomissements, diarrhées)

  • Pertes cutanées (brûlures, transpiration)

  • Diurétiques excessifs

  • Hypovolémie lors d’insuffisance cardiaque

Signes :

  • Hypotension

  • Tachycardie

  • Pli cutané

  • Soif

  • Perte de poids

  • Hémoconcentration

Risque évolutif :

  • Nécrose tubulaire aiguë si non corrigée

2. IRA organique (parenchymateuse)

Quatre types d’atteintes :

  • Nécrose tubulaire aiguë

    • États de choc

    • Médicaments néphrotoxiques

  • Néphrites interstitielles aiguës

    • Infections

    • Médicaments (AINS, certains antibiotiques)

  • Glomérulonéphrites

    • Hématurie

    • Protéinurie

    • Créatinine élevée

  • Néphropathies vasculaires aiguës

    • Embolies de cholestérol

3. IRA obstructive (post-rénale)

Causes :

  • Lithiase chez le sujet jeune

  • Causes tumorales chez le sujet âgé

Signes :

  • Douleurs lombaires irradiantes

  • Hématurie

  • Agitation

Examen de référence :

  • Échographie abdominale

Examens biologiques de l’insuffisance rénale

  • Créatinine

  • Urée

  • Uricémie

  • Albuminurie

  • Hématurie

  • Leucocyturie

  • Ionogramme sanguin

  • Bilan phosphocalcique

  • NFS

Surveillance clinique et biologique de l’insuffisance rénale

Surveillance clinique

  • Tension artérielle

  • Diurèse

  • Signes de surcharge ou de déshydratation

  • ECG

Surveillance biologique

  • Urée

  • Créatinine

  • Ionogramme

  • NFS

  • Ferritine

  • Saturation en fer

  • Clairance de la créatinine

Traitement des troubles liés à l’insuffisance rénale

Troubles hydro-électrolytiques

  • Régime pauvre en sel

  • Restriction hydrique

  • Diurétiques de l’anse

  • Bicarbonate de sodium

Prévention de l’hyperkaliémie

  • Régime pauvre en potassium

  • Résines échangeuses d’ions

  • Dialyse si stade avancé

Traitement de l’HTA

  • IEC ou ARA2

  • Diurétiques associés

Traitement de l’anémie

  • Recherche carence martiale

  • EPO si besoin

  • Objectif Hb : 10 à 12 g/dL

Traitement des troubles phosphocalciques

  • Vitamine D

  • Calcium

  • Chélateurs du phosphore

Prévention et suivi de l’IRC

  • Suivi néphrologique

  • Éducation thérapeutique

  • Vaccination hépatite B dès le stade 3B

  • Préservation du capital veineux

  • Préparation précoce à la dialyse (stades 4 et 5)

Méthodes de suppléance rénale

  • Hémodialyse

  • Dialyse péritonéale

  • Transplantation rénale

Principes de l’hémodialyse

  • Échanges entre le sang et le dialysat à travers une membrane semi-perméable

  • 3 séances par semaine en moyenne

  • Nécessite une fistule artério-veineuse (FAV)

Surveillance de la FAV

  • Présence du thrill

Dialyse péritonéale

  • Le péritoine joue le rôle de membrane semi-perméable

  • Échanges par diffusion dans la cavité péritonéale

  • 2 techniques :

    • Dialyse continue

    • Dialyse automatisée nocturne

Complications possibles

  • Infections

  • Prise de poids

  • Hernies

Rôle IDE en hémodialyse

  • Accueil du patient

  • Ponction de la FAV

  • Surveillance clinique pendant la séance

  • Paramètres vitaux

  • Gestion des effets indésirables

Éducation thérapeutique