Définition de l’escarre

Une escarre est une lésion cutanée d’origine ischémique, provoquée par une compression prolongée des tissus mous entre un plan dur et une saillie osseuse.

Elle correspond à :

• Une nécrose ischémique,

• Un manque d’irrigation sanguine,

• Une diminution de l’apport en oxygène,

• Une destruction progressive des tissus.

L’escarre est une pathologie :

• Coûteuse,

• Qui altère fortement la qualité de vie,

• Qui a un impact psycho-affectif majeur,

• Prévenable dans la majorité des cas.

Cadre législatif et rôle infirmier

Décret n°2004-802 du 29 juillet 2004

Article R4311-5

Relève du rôle propre infirmier :

• L’identification des risques,

• Les soins visant à assurer le confort et la sécurité du patient,

• L’information du patient et de son entourage.

 La prévention des escarres fait partie intégrante du rôle propre.

Articles R4311-7 et R4311-8

Selon le stade de l’escarre, les soins :

• Sont effectués sur prescription médicale,

• Avec un protocole défini par le médecin.

Dépistage des patients à risque

Outils d’évaluation :

• Échelle de Braden

• Échelle de Waterlow

• Échelle de Norton

Observation clinique indispensable :

• Mobilité

• État cutané

• Nutrition

• Hydratation

• Incontinence

• Niveau de conscience

• Douleur

• Comportement

Facteurs de risque

A. Facteurs cliniques

• Immobilité

• Dénutrition

• Incontinence urinaire et fécale

• Altération de l’état de la peau

• Diminution du débit circulatoire

• Neuropathies

• Troubles psychologiques

• Âge avancé

B. Facteurs mécaniques

• Pression

• Macération

• Friction

• Cisaillement

Les stades des escarres et la conduite à tenir

Stade 1 : Rougeur cutanée persistante (réversible)

Caractéristiques :

• Rougeur qui ne disparaît pas à la pression.

Conduite à tenir :

• Ne rien masser ( aucun effleurage)

• Supprimer immédiatement toute pression

• Mettre en place des supports adaptés

• Surveiller quotidiennement

Objectif : empêcher l’évolution

Stade 2 : Phlyctène — Atteinte de l’épiderme (irréversible)

Caractéristiques :

• Ampoule, décollement cutané, perte superficielle de peau.

Conduite à tenir :

• Poursuite des mesures de prévention

• Pansement adapté

• Surveillance régulière

Stade 3 : Perte de substance jusqu’au fascia (irréversible)

Caractéristiques :

• Plaie profonde atteignant le tissu sous-cutané.

Conduite à tenir :

• Prévention renforcée

• Bilan sanguin : albumine + inflammation

• Détersion de la nécrose et/ou de la fibrine

• Pansement adapté

• Surveillance de la macération

Stade 4 : Atteinte des structures profondes (irréversible)

Caractéristiques :

• Atteinte des muscles, tendons, voire os.

Conduite à tenir :

• Prévention maximale

• Bilan biologique complet

• Détersion

• Pansement spécialisé

• Gestion de la douleur

• Possibilité de TPN (thérapie par pression négative)

• Eventuelle greffe

• Lutte contre la macération

Mesures générales de prévention (HAS)

• Utiliser les supports adaptés (matelas à air, mousse, mémoire de forme)

• Mobilisation régulière (protocole de retournement)

• Maintenir une hygiène cutanée rigoureuse

• Hydrater la peau, surtout les points d’appui

• Éviter les frottements et la macération

• Assurer un bon état nutritionnel

• Surveiller les troubles électrolytiques

• Recourir à la kinésithérapie (prévention des rétractions)

• Impliquer le patient dans les soins

Protocole de changement de position

• Changement de position toutes les 3 heures

• Alternance :

  • Décubitus dorsal

  • Décubitus semi-latéral oblique droit

  • Décubitus semi-latéral oblique gauche

• Utiliser une feuille de positionnement pour tracer :

  • L’heure

  • La position

  • La tolérance

Principes de l’effleurage préventif (sur peau saine uniquement)

• Masser sans pression

• Sur peau propre

• Avec les doigts à plat ou la paume

• Sans dépression cutanée

• Pendant 1 à 2 minutes

• Avec une huile peroxydée ou une crème émolliente neutre

Interdit sur toute escarre, même stade 1

Rôle infirmier

L’infirmier doit :

• Évaluer le risque d’escarre

• Mettre en place les mesures de prévention

• Surveiller l’état cutané

• Réaliser les soins prescrits

• Soulager la douleur

• Informer et impliquer le patient et son entourage

• Assurer des transmissions précises